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後援会ご入会について

ささ山良孝後援会は、ささ山良孝の想いや活動をより深く知っていただき育てていただく会です。頂いたご住所・お名前等の個人情報は、後援会活動以外には使用いたしません。

入会者(ご入会頂く方)

お名前 必須  例:田川太郎
ふりがな 必須  例:たがわたろう
職業  例:会社員
年齢
郵便番号 必須  例:8250002
住所 必須

例:田川市大字伊田487-1

電話番号  例:0947-00-0000
携帯電話 必須  例:090-0000-0000
メールアドレス  例:xxx@xxx.com
同居ご家族1 お名前  
同居ご家族2 お名前  
同居ご家族3 お名前  
同居ご家族4 お名前  

ご紹介者

お名前  例:田川太郎
ふりがな  例:たがわたろう
郵便番号  例:8250002
住所

例:田川市大字伊田487-1

電話番号  例:0947-00-0000

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